Nazwisko (max.30 znaków):

Imię (max.25 znaków):

Ulica, nr domu, nr lokalu:

Kod, miasto:

Telefon:

e-mail:

Kwota wsparcia:

wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. Ustaw z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dla potrzeb marketingowych Caritas Diecezji Koszalińsko-Kołobrzeskiej”